kop


.

Aanvraag verhuur

Hieronder vind u een formulier wat u in dient te vullen voor een verhuurverzoek.

Ik krijgt dan een bevestigings e-mail waarmee u een formulier kunt downloaden ter bevestiging. Aan de hand van deze verkregen informatie kan er een specifiek behandel plan gemaakt worden en kunt u direct aan de slag.

Contra-indicaties

Contra-indicaties zijn bepaalde situaties waarin we de nodige voorzichtigheid betrachten. Als men binnen een van de contra-indicaties raden wij aan alvorens te starten met een behandeling een arts te raadplegen.

De contra-indicaties zijn:

  • Elektrische implantaten (pacemaker, enz)
  • Epilepsie
  • Kanker
  • Kind jonger dan 2 jaar
  • Zwangerschap
  • Recentelijk hersen- of hartinfarct of acute trombose (minder dan 3 maanden)
Aanvraag formulier
Ik wil
Huren voor 1 maand (€ 184,10 bestaande uit € 175,- huurkosten + € 9,10 verzendkosten)
Huur periode verlengen met 1 maand (€ 175,- huurkosten + 1 gratis setje PALS Platinum Blue twv € 14,-)
Naam*
Aanhef
Dhr.
Mevr.
Geboorte datum*
(dd-mm-jjjj)
Bedrijfsnaam
Adres*
Postcode*
Plaats*
Telefoon*
Fax
E-mail*
Nieuwsbrief
Ja Nee
Contra-indicaties*
Ik verklaar hierbij de contra-indicaties gelezen te hebben en niet binnen een der genoemde categorieën te vallen.
Klacht omschrijving

De verhuur van APS apparatuur geschiedt om veiligheidsredenen enkel met verstrekking van een machtiging tot incasso.
Deze machtiging geldt voor de maand periode die gehuurd wordt. Deze huurperiode wordt niet stilzwijgend verlengd. Voor verlenging kan het verlengingsverzoek ingediend wordt via het bovenstaande formulier.


Incasso module
Bank/Giro rekeningnummer*
Naam rekeninghouder*
Plaats*
Ik verklaar hierbij dat het verschuldigde bedrag van mijn rekening geïncasseerd mag worden door APS Therapy*
.
kop
APS Therapy - Ressenerbroek 20A - 6666 MR Heteren - Nederland - T: 026-4790900 - F: 026-4790909 -
Copyright APS TherapyTM 1991-2009